Services municipaux

ENVIRONNEMENT DE DÉMONSTRATION — MUNICIPALITÉ FICTIVE — NE PAS SAISIR DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS RÉELS

Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires.

L'événement

Date de l'événement (obligatoire)

La municipalité doit recevoir un avis écrit dans les 60 jours suivant l'événement (Code municipal du Québec, article 1112.1). Ce formulaire tient lieu d'avis, et la date de réception fait foi.

Endroit où l'événement est survenu (obligatoire)

Nature du préjudice (obligatoire)

Description des circonstances et du préjudice (obligatoire)

Ce que vous reprochez à la municipalité, et le dommage que vous avez subi.

Montant réclamé, si vous le connaissez

Une estimation suffit à cette étape ; les pièces justificatives suivront.

Vos coordonnées

Nom du réclamant (obligatoire)

Votre adresse de résidence (obligatoire)

La loi exige que l'avis indique où vous demeurez.

Courriel (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

L'assureur de la municipalité peut avoir à vous joindre.

J'accepte que ma réclamation et mes coordonnées soient transmises à l'assureur de la municipalité aux fins du traitement de ce dossier.

Photo

Photo du problème (facultatif)

Formats acceptés : JPEG, PNG ou PDF. Taille maximale : 10 Mo.